Hôpital Villiers Saint Denis : une filière gériatrique territoriale avec les CH de Soissons et Château-Thierry, pour une meilleure prise en charge de la personne âgée

Cette filière, labellisée par l’agence régionale de santé (ARS) Hauts-de-France, à la suite de son appel à projet de décembre 2020, a pour objectif de fluidifier le parcours de soins de la personne âgée et doit permettre à terme :

• d’éviter au maximum les admissions aux urgences injustifiées,
• de limiter les séjours d’hospitalisation non pertinents,
• d’optimiser les sorties d’hôpital,
• et d’améliorer l’état de santé de la population âgée, en promouvant la transmission d’un savoir-faire gérontologique et les échanges de bonnes pratiques entre professionnels.

Elle implique une coordination renforcée avec l’ensemble des acteurs concernés (établissements de santé, médico-sociaux, sociaux, associations, professionnels de santé libéraux, etc.), ainsi qu’une meilleure identification de l’offre sur le territoire du sud de l'Aisne.

La filière du territoire du sud de l’Aisne est organisée autour de trois axes :

• la psycho-gériatrie,
• l’onco-gériatrie,
• l’ortho-gériatrie.

La structuration a débuté, en juillet 2021, par le recrutement d’un coordonnateur, Grégory Damiens. Dès septembre 2021, un diagnostic global des points de ruptures est effectué et une gouvernance territoriale représentative, équilibrée, entre les trois hôpitaux est installée. Puis, une feuille de route définissant les pistes d’actions semestrielles est révisée régulièrement et communiquée à l’ARS Hauts-de-France.

Sous l’impulsion, notamment, d’Éric Petit et du Dr Mohamed Ben Rabah, réciproquement directeur et président de la commission médicale d’établissement de l’hôpital Villiers Saint Denis (et, par ailleurs, gériatre responsable de la filière gériatrique de l’hôpital Villiers Saint Denis), les dispositifs suivants ont été créés et mis en œuvre :

• l’ESPrévE - équipe de soins et de prévention inter-EHPAD : les professionnels de santé qui la composent, apportent dans les EHPAD, leurs expertises sur de nombreuses thématiques de soins prioritaires : chutes, mobilités, maladie de Parkinson, ostéoporose, sarcopénie (diminution de la masse et de la force musculaires), douleur, dénutrition, déglutition, contention, hygiène bucco-dentaire, etc. ;

• l’organisation territoriale des admissions non programmées y compris en psychiatrie, permettant la prise en charge d’un résident d’EHPAD sous 48 heures dans un service adapté (unité cognitivo-comportementale, unité de psycho-gériatrie, soins médicaux et de réadaptation, médecine aiguë ou encore en service de spécialité), en évitant ainsi un passage injustifié au service d'urgences ;
• le déploiement de la télé-rééducation en EHPAD, dispositif numérique innovant, facilitant l'organisation de soins préventifs et curatifs et permettant d'apporter un gain de confort au résident ;
• et, depuis avril 2023, une EMPGé - équipe mobile psycho-gériatrique en EHPAD, pluridisciplinaire, portée par l’hôpital Villiers Saint Denis, apportant son expertise aux EHPAD hébergeant des résidents âgés de plus de 65 ans et présentant des troubles neurocognitifs. Ses missions : réaliser des bilans, des projets thérapeutiques, sensibiliser les professionnels, proposer des orientations permettant de fluidifier la prise en charge et de faire le lien avec l’ensemble des acteurs du territoire. Depuis sa mise en œuvre, l’équipe a déjà été sollicitée à six reprises par cinq EHPAD du territoire.

Ces dispositifs, coordonnés dans la filière gériatrique du sud de l’Aisne, contribuent à répondre aux besoins de santé multidimensionnels de la personne âgée, améliorer son parcours de santé et rendre plus lisible et visible l’offre de soins sur le territoire.

Les établissements Villiers Saint Denis engagés dans la prise en charge des personnes âgées

Les professionnels de l’hôpital Villiers Saint Denis, très investis dans l’accompagnement des personnes âgées au sein des unités d’hospitalisation et à l’accueil de jour Alzheimer, disposent de compétences et services, qui sont autant de ressources utiles aux actions conduites par l’ESPrévE et l'EMPGé : prévention des chutes, reprise d’autonomie, psychogériatrie, évaluation médico-psychosociale, affections neurodégénératives, unité cognitivo-comportementale, consultations « mémoire » (dépistage et prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des pathologies neurodégénératives apparentées), etc.